Patiëntgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Op dit mobiele nummer ontvangt u voor de afspraak een afspraakherinnering via SMS.
Voorbeeld: 012312312. LET OP: Gebruik altijd het BSN van de patiënt die u aanmeldt!
Debiteurgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Gegevens tandarts
Opmerkingen
Wij willen u vriendelijk verzoeken onze privacyverklaring te lezen voordat u dit formulier indient. Deze verklaring is te vinden onderaan onze website bij 'Algemene Informatie'. Als u dit inschrijfformulier verstuurd gaan wij er vanuit dat u de voorwaarden en beleid hebt gelezen en dat u hiermee akkoord gaat. Uw e-mailadres wordt gebruikt voor toekomstige correspondentie. Ons factoringbureau Netpoint, zij verzorgen onze facturatie, stuurt de rekeningen naar uw e-mailadres. Indien uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan doorgeven aan onze balie a.u.b.
Velden met * zijn verplicht.

Oeps... uw browser accepteert helaas geen cookies. Klik op de link om het formulier in een nieuw tabblad te openen.

Klik hier om het formulier te openen in een nieuw venster!