Patiëntgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Op dit mobiele nummer ontvangt u voor de afspraak een afspraakherinnering via SMS.
Voorbeeld: 012312312. LET OP: Gebruik altijd het BSN van de patiënt die u aanmeldt!
Debiteurgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Gegevens tandarts
Opmerkingen
Wij willen u vriendelijk verzoeken onze privacyverklaring te lezen voordat u dit formulier indient. Deze verklaring is te vinden onderaan onze website bij 'Algemene Informatie'. Als u dit inschrijfformulier verstuurd gaan wij er vanuit dat u de voorwaarden en beleid hebt gelezen en dat u hiermee akkoord gaat. Uw e-mailadres wordt gebruikt voor toekomstige correspondentie. Ons factoringbureau Netpoint, zij verzorgen onze facturatie, stuurt de rekeningen naar uw e-mailadres. Indien uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan doorgeven aan onze balie a.u.b.