Patiëntgegevens
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Roepnaam: *
Geboortedatum: *
Geslacht: *
Man
Vrouw
Straat: *
Huisnummer: *
Toevoeging:
Postcode:
Voorbeeld: 1234 AB
Woonplaats: *
Land: *
Nederland
België
Duitsland
Tjechië
Indonesië
Zwitserland
Singapore
USA
China
Frankrijk
Telefoonnummer: *
2e Telefoonnummer:
Telefoonnummer mobiel:
Op dit mobiele nummer ontvangt u voor de afspraak een afspraakherinnering via SMS.
E-mailadres: *
Burgerservicenummer: *
Voorbeeld: 012312312. LET OP: Gebruik altijd het BSN van de patiënt die u aanmeldt!
Debiteurgegevens
Heer/Mevrouw:
Straat:
Huisnummer:
Toevoeging:
Postcode:
Voorbeeld: 1234 AB
Woonplaats:
Land:
Nederland
België
Duitsland
Tjechië
Indonesië
Zwitserland
Singapore
USA
China
Frankrijk
Gegevens tandarts
Naam:
Vestigingsplaats:
Opmerkingen
Opmerkingen:
Voorwaarden *
Wij willen u vriendelijk verzoeken onze privacyverklaring te lezen voordat u dit formulier indient. Deze verklaring is te vinden onderaan onze website bij 'Algemene Informatie'. Als u dit inschrijfformulier verstuurd gaan wij er vanuit dat u de voorwaarden en beleid hebt gelezen en dat u hiermee akkoord gaat. Uw e-mailadres wordt gebruikt voor toekomstige correspondentie. Ons factoringbureau Netpoint, zij verzorgen onze facturatie, stuurt de rekeningen naar uw e-mailadres. Indien uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan doorgeven aan onze balie a.u.b.