Patiëntgegevens
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Roepnaam: *
Geboortedatum: *
Geslacht: *
Man
Vrouw
Straat: *
Huisnummer: *
Toevoeging:
Postcode:
Voorbeeld: 1234 AB
Woonplaats: *
Land: *
Nederland
België
Duitsland
Tjechië
Indonesië
Zwitserland
Singapore
USA
China
Frankrijk
Telefoonnummer: *
2e Telefoonnummer:
Telefoonnummer mobiel:
Op dit mobiele nummer ontvangt u voor de afspraak een afspraakherinnering via SMS.
E-mailadres: *
Burgerservicenummer: *
Voorbeeld: 012312312. LET OP: Gebruik altijd het BSN van de patiënt die u aanmeldt!
Debiteurgegevens
Heer/Mevrouw:
Straat:
Huisnummer:
Toevoeging:
Postcode:
Voorbeeld: 1234 AB
Woonplaats:
Land:
Nederland
België
Duitsland
Tjechië
Indonesië
Zwitserland
Singapore
USA
China
Frankrijk
Gegevens tandarts
Naam:
Vestigingsplaats:
Opmerkingen
Opmerkingen:
Voorwaarden *
Wij willen u vriendelijk verzoeken onze privacyverklaring te lezen voordat u dit formulier indient. Deze verklaring is te vinden onderaan onze website bij 'Algemene Informatie'. Als u dit inschrijfformulier verstuurd gaan wij er vanuit dat u de voorwaarden en beleid hebt gelezen en dat u hiermee akkoord gaat. Uw e-mailadres wordt gebruikt voor toekomstige correspondentie. Ons factoringbureau Netpoint, zij verzorgen onze facturatie, stuurt de rekeningen naar uw e-mailadres. Indien uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan doorgeven aan onze balie a.u.b.
Oeps... uw browser accepteert helaas geen cookies. Klik op de link om het formulier in een nieuw tabblad te openen.
Klik hier om het formulier te openen in een nieuw venster!