Patiëntgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Voorbeeld: 012312312. LET OP: Gebruik altijd het BSN van de patiënt die u aanmeldt!
Debiteurgegevens
Voorbeeld: 1234 AB
Gegevens tandarts
Gegevens huisarts
Opmerkingen
Velden met * zijn verplicht.